KTP No: ... ,tanggal ...
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: ...
Tempat/tanggal lahir: ... / ...
Kewarganegaraan: ...
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... , tanggal ...
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")
Editor | : | Aong |